Il pensiero e le realizzazioni di Enrico Pascal, Germana Massucco e della loro équipe sono un patrimonio a disposizione delle nuove generazioni di pazienti e operatori della salute mentale. Ma cosa significa saperne cogliere l’eredità in pieno ventunesimo secolo, in un’atmosfera sociale e politica così diversa? Nelle prime fasi, la rivoluzione psichiatrica ha avuto come esclusivi protagonisti medici e infermieri del servizio pubblico: dipendenti dell’Opera Pia, quindi delle Province e, a partire dal 1978, delle Unità sanitarie locali. Dopo l’abbattimento per legge delle mura manicomiali si sono affacciati sulla scena nuovi soggetti, che hanno conquistato un ruolo crescente, diventando presto decisivi: le cooperative sociali. 

Menu sezione – L’eredità di Enrico Pascal
L’esperienza della cooperativa sociale Il Margine
Il Dipartimento di Salute Mentale e la nuova Residenzialità
La cooperativa Il Margine

La cooperativa Il Margine nasce nel 1979, un anno dopo l’approvazione della legge 180; l’obiettivo iniziale dei giovani volontari fondatori è contribuire all’impresa epocale della reintegrazione sociale dei pazienti psichiatrici, finalmente liberati dalla reclusione istituzionale. L’attivazione della società civile, del volontariato, dei sindacati più sensibili aveva consentito alla politica di realizzare una riforma tanto innovativa e coraggiosa. Tuttavia, per renderne effettivi i principi nel mondo reale serviva molto di più. Il contributo delle cooperative inizia all’interno dei locali dell’ex ospedale psichiatrico in cui restano i pazienti che non hanno ancora potuto proseguire il loro percorso in strutture esterne o rientrare nei territori di provenienza.

Anche per chi rimane, il contesto istituzionale sta mutando in modo irreversibile, nonostante mille ostacoli e resistenze: accanto a reparti ancora gestititi con metodologie tradizionali, nascono gradualmente all’interno dell’ospedale psichiatrico, le prime comunità in cui i pazienti riacquistano concretamente dignità di cittadini e ospiti volontari, anziché di internati.La metodologia è quella della comunità terapeutica, introdotta per la prima volta a Collegno da Enrico Pascal e dai suoi colleghi del Reparto 12 nel 1968; ma il sostegno è assicurato anche dalla nuova categoria degli operatori di cooperativa, che si affiancano a medici e infermieri.  Nel 1983, grazie al contributo decisivo del nuovo direttore sanitario Agostino Pirella, la cooperativa il Margine apre il Centro sociale Basaglia, a disposizione delle circa settecento persone ancora ospitate nei reparti del manicomio.

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Il Centro Basaglia

L’obiettivo principale dell’équipe del Centro è sostenere i percorsi di uscita introducendo una visione non sanitaria, attraverso il contributo di operatori con capacità di animazione socio-culturale e competenze professionali in ambito artistico, espressivo ed artigianale. L’attenzione è rivolta a creare relazioni con i ricoverati innanzitutto in quanto persone, con il tramite di laboratori espressivi: fotografia, ceramica, pittura, falegnameria… Fin dall’inizio, al Centro avevano accesso tutti i ricoverati liberi di uscire di reparti.

Dal 1985 l’équipe è stata allargata, arrivando a garantire un’apertura sette giorni su sette e due sere la settimana. È stato possibile iniziare interventi nelle sezioni, comprese quelle ancora chiuse, portando all’interno il materiale per i laboratori. Lo scopo era instaurare una relazione anche con i ricoverati considerati meno capaci e “recuperabili”, per verificare le loro effettive potenzialità di graduale fuoriuscita: dai reparti chiusi verso il resto dell’ospedale e dall’ospedale verso il mondo esterno. Il principale ostacolo ai percorsi di uscita rimaneva la non disponibilità di abitazioni e di un’organizzazione adeguata a sostenere i pazienti al di fuori dei contesti istituzionali, sul territorio, peraltro ancora dominato dai pregiudizi e dalla diffidenza.

Nonostante tutte le difficoltà, nel corso degli anni l’esperienza del Basaglia è stata estesa al territorio di Collegno, con l’apertura di centri e laboratori esterni disponibili anche per gli utenti dei nuovi servizi territoriali.

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Un incontro inaspettato con Enrico Pascal
di Sergio Sut

Una sera d’inverno, l’anno poteva essere il 1985 o il 1986, alcuni operatori del Centro Sociale Basaglia uscivamo a cena con un gruppo di signore ricoverate nei reparti del manicomio di Collegno. C’era Maria Viola conosciuta come “Miss Italia” perché si rivolgeva alle donne, anche le sconosciute, interpellandole tutte come “Miss Italia” e, a sua volta, dalle altre donne era contraccambiata con lo stesso appellativo; c’era Maria L., lei invece apostrofava tutti con un “A subia?”  che in piemontese vuol dire “Fischia?”, e questo lei chiedeva a tutti in continuazione, per esempio al cameriere ogni volta che si avvicinava al tavolo e magari, alzando la voce, anche ai clienti del tavolo a fianco.

C’era poi Augusta, ieratica, una sfinge silenziosa ma benevola, che spontaneamente non diceva mai niente, parlava solo se le si rivolgeva qualche domanda e la sua risposta era sempre la stessa: “Si”. C’era Rita, il terrore di tutti i negozi di scarpe di Collegno, Rivoli e Grugliasco perché letteralmente impazziva per le scarpe, le rubava, o se ne vedeva un paio che le piacevano addosso a una sconosciuta non la mollava chiedendole di regalargliele o proponendole un baratto.

Era assolutamente inoffensiva, ma ogni tanto qualcuna si spaventava e chiamava i Carabinieri…. Aveva dei legami stretti con molte donne di Collegno che gliene regalavano. Così, per toglierci da un certo provincialismo che a volte rendeva queste uscite pubbliche un po’ imbarazzanti per via delle bizzarrie dei nostri matti, siamo andati al ristorante cinese di Cascine Vica. Avevamo infatti scoperto che cinesi erano sempre impassibili di fronte a ogni stranezza, forse perché venendo dall’altra parte del mondo, ne avevano già viste di tutti i colori. Anche gli italiani seduti ai tavoli, forse sentendosi un po’ in Cina, sembravano intimoriti e non osavano lamentarsi, mentre nei ristoranti nostrani il più delle volte ci trattavano come una presenza molesta.

Eravamo da poco seduti, Maria L. aveva già chiesto più volte al cameriere se “A subia?”, quando Maria Viola all’improvviso si alza, presa da uno spontaneo entusiasmo, e si dirige in modo deciso verso una coppia appena entrata nella sala, salutando l’uomo, che contraccambia con molta tenerezza, sorridendo, per nulla impacciato da quello scoppio di affetto che aveva attirato l’attenzione di tutto il ristorante.

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Poi riaccompagna Maria Viola al tavolo: non si deve presentare, perché ci pensa Maria Viola a farlo, rivolgendosi alla collega del Centro Basaglia:

  • Miss Italia, Miss Italia! C’è il Dottor Pascal!

Si, era il Dott. Pascal, a cena con sua moglie, che noi conoscevamo di fama ma che Maria Viola invece conosceva di persona perché lui aveva lavorato a Collegno ormai un po’ di anni prima.

Si è seduto qualche minuto al nostro tavolo, informandosi sulle circostanze di quella strana tavolata e parlando un po’ con Maria Viola, oltre a rispondere alla fatidica domanda: “A subia?”.

Questo è il mio ricordo personale del dottor Pascal. La sua presenza al manicomio di Collegno era accaduta diversi anni prima dell’arrivo della cooperativa Il Margine. Il frutto del suo lavoro, proseguito dal professor Pirella e da tanti operatori, si stava manifestando nel processo per il superamento e la chiusura dei reparti: il primo passo era la nascita delle comunità terapeutiche.

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Le comunità terapeutiche interne

Le comunità dentro il manicomio avevano il compito – che si potrebbe dire “propedeutico” – di progettare una futura uscita dal manicomio verso residenze nel territorio per persone internate per molti anni. Nelle comunità, le persone strappate al regime ospedaliero/carcerario potevano riacquisire abilità perdute, si poteva attuare nei loro confronti una maggior attenzione terapeutica ed educativa.

Le comunità interne al manicomio avevano principalmente la caratteristica di trovarsi in ambienti più raccolti, le persone erano sottratte alla desolazione dei reparti con le camerate dormitorio, il controllo, la disumanizzazione, le violenze. Gli infermieri e gli educatori potevano realizzare qualche progetto terapeutico reale e duraturo, mentre quando si lavorava con le persone residenti nei reparti tutto veniva inghiottito dalla struttura alienante. Noi del Centro Basaglia lavoravamo soprattutto con le persone ancora nei reparti. Infatti, le signore che accompagnavamo a cena quella sera, al ritorno le riconsegnavamo e venivano messe sotto chiave.

Le comunità dentro il manicomio erano tante, si dividevano in chiuse (protette) oppure no, a seconda del fatto che le persone che ci abitavano potessero o meno entrare e uscire liberamente. Erano caratterizzate ognuna da un nome, e già questo particolare le rendeva differenti dai reparti, che invece erano contrassegnati da numeri: quelli con i numeri pari stavano sul lato sinistro del chiostro, a destra c’erano i dispari. I nomi scelti per le comunità lasciavano intuire che spesso venivano indicati dai degenti che ci andavano ad abitare la prima volta, quando venivano costituite: immaginiamo le discussioni! Così ce n’erano svariate di floreali: Comunità Il Giglio, Fiordaliso, Delle Rose, Ciclamino. Altre più prosaiche: Comunità Protetta, del 7 delle Ville (maschile e femminile), Casa Albergo La Vetta, La Perla, Caravella, Serena, Arturo & Clementina, Andromeda e – anche con autoironia – Comunità Alcatraz.

C’era un ufficio chiamato “Coordinamento Comunità”, molto efficiente, che gestiva tutto quanto occorreva ai bisogni materiali e terapeutici dei residenti delle comunità, sottraendole alla gestione medico/carceraria del manicomio. In questo ufficio lavoravano operatori dell’ASL, persone brave e motivate, tra gli altri il dottor Giacopini, le assistenti sociali Maria Teresa Battaglino e Serena Wuillermoz.

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Uscire dall’OP
di Gianna Filone

Sono entrata in manicomio per la prima volta nel 1989. La prima persona che ho incontrato è stata una singolare signora di una certa età, tutta vestita di nero con la minigonna e le calze tenute su da fantasiosi reggicalze. Aveva la faccia tutta coperta da una patina bianca: era la “contessa”, chiamata così per i suoi modi gentili e lo strano abbigliamento. Mi chiese una sigaretta e ancora non sapevo che non sarebbero bastati dieci pacchetti al giorno per soddisfare tutte le richieste che mi sarebbero arrivate. Ci misi del tempo a capire come era organizzato l’OP e dove abitavano le persone che li vivevano.

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C’era in quel momento il freno tirato sulle uscite dal manicomio dei residenti, “degenti” e “malati” per i sanitari, mentre per noi educatori erano “ospiti” o “utenti”. Si stava vivendo un periodo di grossa impasse sulle uscite dal manicomio, perché fino a quando vi erano persone che abitavano il manicomio, queste ultime garantivano un certo numero di posti di lavoro: dai primari agli infermieri al personale ausiliario, che ovviamente non intendevano mettere a rischio il proprio ruolo per essere spostati anche loro sul territorio. E proprio per questo motivo spesso il lavoro degli educatori, che lavoravano nella direzione opposta, ossia per il superamento dell’OP, era malvisto e osteggiato con metodi non sempre ortodossi.

Il “progetto handicappati” ricominciò in modo sostenuto soprattutto al Reparto 4, per fare uscire in comunità sul territorio gli ultimi disabili che ancora vivevano all’interno dei reparti. Erano persone molto compromesse dal punto di vista cognitivo: molti di loro non uscivano dal reparto da molto tempo e avevano timore di affrontare il mondo esterno e le persone che non conoscevano.

Io, in particolare. mi occupavo anche di Sergio L. Non aveva messo le scarpe da chissà quanti anni e i piedi si erano deformati sotto il peso di più di centotrenta chili. Per portarlo fuori dal reparto, gli mettevo i moon boot, perché erano di gomma piuma all’interno e si adattavano al piede, contrariamente alle altre scarpe. Per coccolarlo, gli preparavo la cioccolata calda di cui era ghiottissimo, così riuscivo a farlo uscire dal reparto e portarlo al Centro Sociale Basaglia, dove si facevano attività che potevano coinvolgerlo, preparandolo per una vita diversa, lontano dal manicomio e da quanto aveva dovuto subire durante la sua esistenza.

In quegli anni, un ospite venne malmenato in reparto, si trattava di Amleto Z., un signore molto problematico e anche violento. Per evitare che tornasse in reparto e si ripresentassero le stesse dinamiche, la direzione dell’OP chiese alla cooperativa “Il Margine” di costituire una mini équipe che si occupasse di lui.  L’intenzione della direzione era di creare una comunità di persone particolarmente problematiche in modo da toglierle dai reparti e rendere più equilibrati i rapporti tra ospiti e personale nei reparti. Così, Amleto fu il primo ospite della comunità: lui e quattro operatori che turnavano sulle 24 ore. Successivamente, uno alla volta, altre sei persone, di difficile gestione, entrarono in quella comunità: era nata la comunità del “7 maschile”.

Piano piano, il personale sanitario cominciò ad essere spostato e molti andarono in pensione. Per sopperire alla mancanza di personale, presero forma molte idee e di nuovo le cooperative furono in prima linea per sostenere progetti di autonomia. Il Centro sociale era la mano operativa della Cooperativa “Il Margine” all’interno dell’ospedale psichiatrico e intercettava ogni via possibile per portare all’esterno gli ospiti. Fu così che fummo in grado di far uscire un gruppo di persone che andò a costituire la comunità “Villa 8 stelle” a Pianezza, con un progetto associazionistico supportato da nostri operatori,

Uscire dal manicomio, però, era sempre molto complicato: per questo motivo, ad un certo punto il progetto di uscita si trasformò in un progetto di vita all’interno del manicomio, ma in modo alternativo. Nacque “An Archè”: tutti gli ospiti seguiti dalla dottoressa Ballarini che vivevano in un paio di reparti ed in un paio di comunità, più il “7 maschile”, furono accomunati dallo stesso progetto di vivere in un grande gruppo alimentato dal sogno del mutuo-aiuto, grazie al supporto di operatori, educatori professionali e non, dipendenti ASL o della Cooperativa, assunti direttamente dagli ospiti tramite un assegno terapeutico erogato direttamente dalla ASL.

Questo percorso durò per alcuni anni, durante i quali, secondo la filosofia associazionistica, i residenti dovevano uscire dal ruolo passivo di malati per arrivare a vivere in maniera autodeterminata con i supporti di cui avevano necessità, sia personale sia economico.  Questo percorso doveva rappresentare anche economicamente un risparmio per la ASL, che certamente si faceva carico dell’assegno terapeutico e del costo delle strutture, ma che in questo modo poteva abbattere i costi ospedalieri.

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In tutta Italia, però, il tema degli ospedali psichiatrici ancora aperti a quasi vent’anni dalla legge Basaglia faceva clamore: Collegno era un luogo tutto sommato dove “i residui psichiatrici”, così venivano definite le persone che non erano uscite dagli OP, vivevano in modo dignitoso, ma in altri manicomi c’erano ancora persone contenute ai letti, sporche e maltrattate. I servizi televisivi nei vari reparti chiusi di manicomi sparsi per il territorio nazionale facevano accapponare la pelle, e la pressione politica e civile affinché le strutture manicomiali fossero definitivamente chiuse, sempre maggiore. 

Arrivarono altre normative ad hoc per chiudere veramente e definitivamente gli ospedali psichiatrici: per Collegno la data ultima fu il 31 dicembre 1999. Arrivò, incaricato per superare il manicomio, il mondo universitario con il professor Furlan e in tre/quattro anni l’obiettivo fu raggiunto. Secondo le disposizioni di allora, ogni ASL doveva farsi carico degli ospiti residenti sul proprio territorio, o perlomeno di un numero pari agli ospiti residenti sul proprio territorio. Fu così che ogni ASL piemontese aprì strutture per poter ospitare le persone provenienti dal manicomio di Collegno e di altre città. 

La cooperativa Il Margine fu in prima linea per cercare soluzioni che potessero rispondere alle esigenze di gruppi di utenti con caratteristiche omogenee per poter convivere e si aprirono le strutture comunitarie a Verrua Savoia, Cortandone, Buttigliera Alta, San Gillio. Oggi, degli ospiti che hanno fatto quel percorso, non è rimasto quasi più nessuno, ma le Comunità ci sono ancora e sono diventate strutture attive per ospiti che arrivano dai diversi DSM.

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L’eredità di Enrico Pascal sul territorio
di Antonello Lanteri

L’esperienza di Pascal e della sua équipe si era sviluppata, dopo la riforma sanitaria, legge 833 del 1978, nell’ambito dell’Unità Socio Sanitaria Locale 28 di Settimo torinese, un’entità amministrativa a gestione politica in cui confluivano servizi sanitari e sociali del territorio.

L’USSL 28 aveva la peculiarità di non avere al suo interno una struttura ospedaliera. Vi erano confluiti il servizio di salute mentale, i servizi di igiene e veterinari, i consultori, il poliambulatorio ex INAM. Il servizio di salute mentale era uno dei più “pesanti”, l’unico dotato di una figura primariale. Ed era rilevante il peso dei servizi sociali.

Pascal, un po’ costretto dal ruolo, un po’ desideroso di misurarsi con l’organizzazione complessiva dei servizi territoriali, ricoprì per qualche tempo il ruolo di Coordinatore Sanitario: l’assenza di un ospedale fagocitatore dell’interesse e degli appetiti dei politici costituiva una occasione interessante.

Fu anche un periodo di grande trasformazione dell’equipe: arrivarono nuovi medici che non avevano conosciuto il Manicomio, mentre gli infermieri psichiatrici venivano via via affiancati o sostituiti da infermieri professionali, portatori di diversa esperienza e cultura.

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Dopo il pensionamento di Pascal avvenne un cambiamento organizzativo radicale: l’aziendalizzazione della Sanità, lo scorporo dai servizi sociali.  L’unificazione con le ex USSL 29 e 38 di S. Mauro e di Chivasso nell’ Azienda Sanitaria Locale 7 di Chivasso, dotata di ospedale. Per quanto riguarda il servizio di salute mentale l’incontro/scontro con gli altri due, dalla cultura e dalle modalità operative non del tutto sovrapponibili, con il comune problema di non disporre di un proprio SPDC, unificate nel nuovo Dipartimento di Salute Mentale. Sul piano normativo, mentre si sgonfiavano le proposte di controriforma della legislazione psichiatrica venivano approvati i due Progetti Obiettivo per la Salute mentale, primo tentativo di  fornire linee guida per i servizi di salute mentale dopo anni di sperimentazioni più o meno creative sul campo.

 
Il proprio stile per nuovi obiettivi

L’équipe  di Settimo ha cercato di mantenere  approccio e stile di lavoro proprio della comunità terapeutica, del lavoro di équipe, della centralità dell’intervento territoriale, anche quando il numero di utenti è passato da poche decine a diverse centinaia e il rapporto numerico utenti/operatori è esploso. Il Dipartimento di Salute Mentale (DSM) dell’ ASL 7 è diventato attrattivo per una serie di medici, psicologi e infermieri motivati ad un lavoro territoriale coerente con la 180 e spesso  portatori di proprie interessanti esperienze L’obiettivo del DSM è diventato quello di costruire una rete di servizi completa e coerente con la 180 e i Progetti Obiettivo per la Salute Mentale oltre che con le linee di una assistenza territoriale democratica, efficace e attenta alla storia, all’esperienza e alla sofferenza delle persone.

Questo ha significato realizzare strutture di accoglienza diurna e una serie di “unità abitative” piccole (anche di un posto), in città, aperte, molto supportate, ma anche molto abitabili-come-a-casa, e in rete. Ha significato creare una comunità terapeutica di 10 / 12 posti in una villa lussuosa, per proporre esperienze di terapia comunitaria residenziale a progetto, in stretto rapporto con i servizi territoriali, alternativa agli inserimenti eterni,  “a perdere” in CPA e CPB. Ha significato aprire, a partire dall’ultimo nucleo di ospiti dell’OP da reinserire, una comunità alloggio che fosse luogo di vita e non di deposito. Ha significato progettare e costruire un SPDC accogliente, amichevole, a porte aperte (verso l’esterno), senza contenzioni fisiche e chimiche. E bello.

Un impegno particolare è stato quello di costruire e mettere a disposizione ambulatori, centri diurni, alloggi, comunità e servizi ospedalieri belli, accoglienti e perfino un po’ lussuosi, come elemento necessario di rispetto per utenti e operatori. Abbiamo quindi sviluppato nel DSM una rete completa di servizi, dove erano presenti tutte le funzioni necessarie, di assistenza territoriale, residenziale, comunitaria, di ricovero, di risposta all’urgenza. Nessuna era un’unità a se stante: erano tutte in rete, tutte attraversabili nei percorsi di cura e recupero di se. Tutte gestite secondo i principi di fondo esposti ed anche con diverse e originali modalità di attuazione. Una pluralità spesso arricchente, talora fonte di confronti dialettici e anche di conflitti.

Soprattutto, abbiamo continuato ad occuparci anche di abitare, di difesa del lavoro e di creazione di opportunità di lavoro, di difesa dei diritti. Infatti, se tutti apparentemente concordano su modelli bio-psico-sociali della malattia mentale non si capisce perché l’intervento debba poi ridursi all’aspetto farmacologico e al controllo del comportamento, senza considerazione per il vissuto, i progetti, la relazione e senza l’intervento sulle determinanti sociali, casa , lavoro, contrattualità sociale, povertà, emarginazione, per come concretamente incidono sulla vita e il benessere delle persone. Non siamo riusciti a gestire all’interno di questa rete tutta la domanda di servizi del territorio, e qualcosa abbiamo sempre delegato ad altri, purtroppo anche a strutture residenziali esterne.

Ma abbiamo dimostrato, a noi stessi in primis, che tutte le funzioni di servizio necessarie possono essere fatte funzionare in modo comunitario, rispettoso dell’utente, della famiglia e del loro dolore, garantendo e tutelando i loro diritti e lavorando per un recupero di libertà 

 
Pubblico – privato

Il nostro servizio era partito come servizio pubblico, senza filtri di accesso e gratuito, rigorosamente erogato da dipendenti pubblici. Procedendo e articolando le attività abbiamo cominciato a utilizzare e apprezzare il contributo del privato sociale, delle cooperative. In primo luogo la preziosissima, insostituibile opera delle Cooperative Sociali di tipo B, capaci di offrire inserimenti lavorativi veri, utili, efficaci, ben oltre la comune esperienza delle borse lavoro e del lavoro “come se”.

Poi la collaborazione nella gestione di situazioni residenziali e semiresidenziali, di supporto all’abitare, di supporto territoriale e domiciliare. Quello che ci ha caratterizzato è l’aver sempre cercato di realizzare un rapporto di progettazione e gestione condivisa, e non di delega, appalto o subappalto o intermediazione di manodopera. Con le cooperative B si sono promossi protocolli di intesa che prevedevano il coinvolgimento di enti, ma anche di privati che potevano assegnare lavori con la creazione di albo fornitori; la garanzia da parte nostra di operare inserimenti veri, del territorio, concordati e seguiti dai servizi; la coerente modalità di inserimento delle coop.  esclusivamente su segnalazione dei servizi; e soprattutto il lavoro comune con altri servizi: il SERT, i servizi Sociali e per l’Handicap per superare le singole specifiche ghettizzazioni.

Con le cooperative A la ricerca e la progettazione comune delle funzioni e delle strutture necessarie al servizio, l’affidamento e la gestione comune: l’équipe pubblica garantiva la direzione, la proposta degli inserimenti, i tempi di inserimento, l’assistenza medico infermieristica e la copertura dei sistemi di risposta all’urgenza; la coop garantiva il lavoro educativo e l’accoglienza alberghiera (e spesso supporto di psicologi e anche di medici, quando al servizio mancava disponibilità sufficiente). Il rapporto economico era di pagamento a corpo, in base al valore del servizio erogato e al costo del personale impiegato, e non a retta, in modo da non incentivare la ritenzione di utenti in struttura, come capita sempre nelle strutture private di delega e abbandono, e dove la retribuzione a retta giornaliera induce a trattenere l‘ospite più che a riabilitarlo.

In coerenza con questo modo di lavorare si è adottato ed implementato lo IESA. Anche in questo caso si è attivato in modo co-progettato e costruito insieme a un’associazione, con la quale già si lavorava. Anche qui le decisioni sono concordate, la gestione è condivisa, il servizio è supportato dalla più ampia rete di servizi. Anche qui vale la non delega e il non abbandono, coerente col modo di lavorare della Comunità Terapeutica Diffusa.

 
Forza e fragilità

Ulteriori ostacoli al lavoro dei servizi di salute mentale, in generale, e in particolare al nostro, sono sorti a seguito di nuovi mutamenti normativi e organizzativi generali. L’ulteriore accorpamento delle ASL (la 7 di Chivasso con quelle di Ciriè e Ivrea, confluite nella TO4 : circa 450.000 abitanti) ha determinato un gigantismo del relativo DSM, con alta dispersione, differenze di stile di lavoro e alta conflittualità. I piani di rientro economico delle ASL hanno spesso battuto su servizi più fragili, come quelli territoriali, con blocco del turnover, riduzione degli organici, abbandono di sedi di servizio in affitto.

Nuove norme su standard strutturali delle residenze e criteri di accreditamento, estese anche ai “gruppi appartamento” hanno determinato la trasformazione di ogni abitazione messa a disposizione degli utenti in struttura sanitaria e una separazione netta fra strutture private e rete di servizi pubblici. Il risultato tangibile di questa separazione conflittuale fra DSM e residenzialità privata, aggravata da queste norme, è la massa di utenti psichiatrici inseriti in strutture: funzione spesso dannosa, ma che divora la metà dei costi per la psichiatria.

Nel nostro specifico, questo ha messo in crisi il modello partecipativo costruito con il privato sociale: le modalità di coprogettazione, cogestione e remunerazione a corpo attuate fra DSM e cooperative sociali non sono state considerate burocraticamente corrette: si considera più importante la libera concorrenza, il minor prezzo, l’imprenditorialità tesa al profitto, piuttosto che l’economicità reale e l’efficacia.  Così molte delle strutture comunitarie e di supporto abitativo del DSM hanno cambiato gestione. Infine il SPDC dell’ospedale di Chivasso, bello e aperto, è stato smantellato nell’ambito della ristrutturazione del nosocomio.

A questi problemi dall’esterno si sono sommati problemi interni. Gli operatori storici, che avevano partecipato all’esperienza dell’équipe di Pascal e ne avevano raccolto il testimone non sempre sono riusciti a trasmettere cultura e stile di lavoro alle nuove generazioni di colleghi, infermieri, educatori, psicologi e medici, formati per lo più ad un rigido sostanziale organicismo, ad un’asimmetria di rapporti, ad un assistenzialismo paternalista dalle loro scuole. Restano però gruppi di operatori orientati ad un lavoro territoriale comunitario e capaci di agirlo pur fra difficoltà e in assenza di coperture istituzionali. 

Inoltre, sono nate realtà associative di utenti, familiari e operatori, come la “Più Diritti” di Settimo torinese, capaci di proporre e rivendicare una qualità di servizio e di rapporti coerente con l’eredità pascaliana. E ci sono sempre gruppi di lavoro nell’ambito del privato sociale che continuano a lavorare su quelle linee operative. Prima o poi la realtà tornerà a forzare le rigidità culturali e organizzative della Psichiatria.

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La comunità terapeutica diffusa
di Antonello Lanteri

Dai primi anni ’70, grazie al lavoro di Enrico Pascal e della sua équipe, di cui ho fatto parte, si sviluppa a Settimo Torinese un’esperienza di costruzione di servizi di salute mentale pubblici e comunitari. L’assunto è basagliano: liberazione dall’OP e reinserimento territoriale supportato, cura nel contesto sociale, difesa dei diritti. 

Si caratterizza inoltre:

  • per l’attenzione alla sofferenza mentale e alla libertà che questa sottrae alle persone, alternativa ad una psichiatria centrata sulla rimozione dei sintomi e sul controllo del comportamento;
  • per lo stile comunitario, mutuato da Maxwell Jones (messa in discussione dei ruoli, aiuto e apprendimento reciproco), ma agito non in una struttura istituzionale, ma sul territorio, a casa della gente, nei condomini, in fabbrica.

Questo modo di fare, grazie all’idea di una paziente, prende il nome di “comunità terapeutica diffusa”. Da allora, e fino ad oggi, il servizio di salute mentale ha realizzato modalità di lavoro e strutture diurne e abitative (piccole, in città, aperte, molto supportate e in rete) oltre ad una comunità terapeutica (10 posti) e un SPDC a porte aperte e senza contenzioni. Negli anni si è apprezzato il contributo del privato sociale, sia per gli inserimenti lavorativi che per il lavoro territoriale e di supporto abitativo, inteso come co-progettazione e cogestione, non come appalto e delega.

Infine, in coerenza con questo modo di lavorate si è promosso lo IESA, anche qui molto supportato e partecipato. La libertà e la sicurezza si difendono con la gestione e non con la negazione dei problemi, con un aumento, non con una riduzione dei diritti.

Il contributo è stato presentato durante il Convegno “Salute mentale, economia e comunità”, Ires Piemonte, ottobre 2018

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La comunità terapeutica diffusa

Il termine “Comunità Terapeutica Diffusa” compare in letteratura per la prima volta nel 1982 nel libro “Fra regole e utopia”, atti del Primo Seminario Nazionale di Formazione per Operatori dei Servizi di Salute Mentale svoltosi a Roma nel maggio.

Era il titolo del mio intervento, in cui raccontavo presupposti, modi ed esiti del lavoro di Salute Mentale svolto dall’Equipe di Enrico Pascal a Settimo Torinese, équipe di cui facevo parte già da qualche anno. Dai primi anni ’70 Pascal e la sua équipe sviluppa un’esperienza di costruzione di servizi di salute mentale territoriali pubblici e comunitari. 

L’assunto è basagliano: liberazione dall’ OP e reinserimento territoriale supportato, cura nel contesto sociale, filtro ai reingressi in OP e ai ricoveri in casa di cura, radicamento e ricerca di visibilità e accessibilità per intercettare e curare i nuovi casi, difesa dei diritti. 

 

L’équipe di Settimo torinese

L’esperienza settimese ha però anche alcune caratteristiche sue proprie. Una, di “marca” dichiaratamente fenomenologica, è l’attenzione alla sofferenza mentale e alla libertà che questa sottrae alle persone. La ricerca quindi di una relazione con il paziente, la sua famiglia, il suo contesto tesa a dare un senso a ciò che succede, a trovare insieme vie di uscita dalla crisi e dal dolore psichico valorizzando la soggettività.

Si cerca di evitare di scadere in una psichiatria centrata sulla rimozione dei sintomi e sul controllo del comportamento, ma anche in un’operatività tesa alla ricerca di un adattamento più o meno forzato al contesto sociale. Un’altra è lo stile comunitario, mutuato da Maxwell Jones.

Significa messa in discussione dei ruoli: nessuno è già “imparato a prescindere”, si impara facendo, confrontandosi.

Significa lavoro di équipe: nessuno è mai lasciato solo nel suo rapporto con chi cura.

Significa aiuto e apprendimento reciproco fra curanti e curati e famigliari e reti sociali, mutuo apprendimento e aiuto tra pazienti, tra famiglie.

Significa mai perdere di vista il punto di vista dell’altro, e anche essere in grado di discuterne e magari dargli torto, che “dare sempre ragione ai matti non è rispettarli”.

Significa estrema trasparenza e onesta esplicitazione degli intenti, delle possibilità e dei limiti del proprio lavoro, e messa a disposizione dei propri saperi, non utilizzarli per mantenere il potere. Tutto questo si traduce in un atteggiamento di ascolto, di promozione della relazione tramite coinvolgimento, in colloqui, incontri con i familiari, gruppi, riunioni, ricerche condivise. Tutto ciò soprattutto agito non in una struttura istituzionale, ma sul territorio, a casa della gente, nei condomini, in fabbrica. Questo modo di fare verrà definito da una giovane paziente durante una riunione di gruppo, “comunità terapeutica diffusa”. Certo non è che fossimo tutti sempre all’altezza di questi enunciati, però la linea, il metro di misura, l’utopia verso la quale camminare, era questa, ed era nostra responsabilità tenderci, dipendeva da noi.

Una serie di aneddoti possono rendere il clima:

Come P, reduce da sei o sette ricoveri violenti per crisi maniacali pantoclastiche che impara ad accorgersi del montare dell’umore, ci avverte e intanto comincia a prendere le gocce. E poi insegna alle “colleghe come fare a gestire le loro crisi.

Come S che aspetta che il suo operatore superi un brutto momento suo personale per permettersi di andare in crisi.

Come Tarcisio, che assedia con pazienza la famiglia B per tre anni prima di iniziare a dipanarne il groviglio di sofferenze con un primo ricovero, volontario.

Come appunto C, che in riunione di gruppo se ne esce con “ma allora la nostra è una comunità terapeutica diffusa”.

 
La costruzione della rete

Abbiamo cercato di mantenere questi modi di lavorare anche quando il numero di utenti è passato da poche decine a diverse centinaia e il rapporto numerico utenti/operatori è esploso; quando hanno cominciato a lavorare con noi medici e infermieri professionali che non avevano conosciuto il Manicomio; quando l’équipe è diventata Dipartimento di Salute Mentale. L’obiettivo è diventato quello di costruire una rete di servizi completa e coerente con la 180 e i Progetti Obiettivo per la Salute Mentale oltre che con le linee di una assistenza territoriale democratica ed efficace.

Questo ha significato non occuparsi solo di “trattamenti”, ma anche di abitare, di difesa del lavoro e di creazione di opportunità di lavoro, di difesa dei diritti. Questo ha significato realizzare strutture di accoglienza diurna e una serie di “unità abitative” piccole (anche di un posto), in città, aperte, molto supportate, ma anche molto abitabili-come-a-casa, e in rete). Ha significato creare una comunità terapeutica di 10/12 posti in una villa lussuosa, per proporre esperienze di terapia comunitaria residenziale a tempo, in stretto rapporto con i servizi territoriali, alternativa agli inserimenti eterni, “a perdere” in CPA e CPB.

Ha significato progettare e costruire un SPDC accogliente, amichevole, a porte aperte (verso l’esterno), senza contenzioni fisiche e chimiche. E bello. Un impegno particolare, personalmente molto sentito, è stato quello di costruire e mettere a disposizione ambulatori, centri diurni, alloggi, comunità e servizi ospedalieri belli accoglienti e perfino un po’ lussuosi.

Anche Bettelheim sosteneva che il lusso ha una funzione terapeutica di restituire importanza e dignità a operatori e utenti: aveva una bibloteca placcata oro nella sua comunità per minori….

Abbiamo infine sviluppato nel DSM una rete completa di servizi, dove erano presenti tutte le funzioni necessarie, di assistenza territoriale, residenziale, comunitaria, di ricovero, di risposta all’urgenza. Nessuna era un’unità a se stante: erano tutte in rete, tutte attraversabili nei percorsi di cura e recupero di se. Tutte gestite secondo i principi di fondo esposti ed anche con diverse e originali modalità di attuazione. Una pluralità spesso arricchente. Non siamo riusciti a gestire all’interno di questa rete tutta la domanda di servizi del territorio, e qualcosa abbiamo sempre delegato ad altri. Ma abbiamo dimostrato, a noi stessi in primis, che tutte le funzioni di servizio necessarie possono essere fatte funzionare in modo comunitario, rispettoso dell’utente, della famiglia e del loro dolore, garantendo e tutelando i loro dititti e lavorando per un recupero di libertà 

 

Pubblico – privato

Il nostro servizio era partito come servizio pubblico, senza filtri di accesso e gratuito, rigorosamente erogato da dipendenti pubblici. Procedendo ed ampliandosi e articolando le proprie attività abbiamo cominciato ad utilizzare ed apprezzare il contributo del privato sociale, delle cooperative. In primo luogo la preziosissima, insostituibile opera delle Cooperative Sociali di tipo B, capaci di offrire inserimenti lavorativi veri, utili, efficaci, ben oltre la comune esperienza delle borse lavoro e del lavoro “come se”.

Poi la collaborazione nella gestione di situazioni residenziali e semiresidenziali, di supporto all’abitare, di supporto territoriale e domiciliare. Quello che ci ha caratterizzato è l’aver sempre cercato di realizzare un rapporto di progettazione e gestione condivisa, e non di delega, appalto o subappalto o intermediazione di manodopera. Con le cooperative B si sono promossi protocolli di intesa che prevedevano il coinvolgimento di enti, ma anche di privati che potevano assegnare lavori con la creazione di albo fornitori; la garanzia da parte nostra di operare inserimenti veri, del territorio, concordati e seguiti dai servizi; la coerente modalità di inserimento delle coop. : esclusivamente su segnalazione dei servizi; e soprattutto il lavoro comune con altri servizi: il SERT, i servizi Sociali e per l’Handicap per superare le singole specifiche ghettizzazioni.

Con le cooperative A la ricerca e la progettazione comune delle funzioni e delle strutture necessarie al servizio, l’affidamento e la gestione comune: l’équipe pubblica garantiva la direzione, la proposta degli inserimenti, i tempi di inserimento, l’assistenza medico infermieristica e la copertura dei sistemi di risposta all’urgenza; la coop garantiva il lavoro educativo e l’accoglienza alberghiera (e spesso supporto di psicologi e anche di medici, quando al servizio mancava disponibilità sufficiente).

Il rapporto economico era di pagamento a corpo, in base al valore del servizio erogato e al costo del personale impiegato, e non a retta, in modo da non incentivare la ritenzione di utenti in struttura, come capita sempre nelle strutture private di delega e abbandono.

Ovviamente queste modalità non sono state considerate burocraticamente corrette: si considera più importante la libera concorrenza, il minor prezzo, l’imprenditorialità tesa al profitto, piuttosto che l’economicità reale e l’efficacia. Il risultato tangibile è la massa di utenti psichiatrici inseriti in strutture: funzione spesso dannosa, ma che divora la metà dei costi per la psichiatria!

 

I.E.S.A.

In coerenza con questo modo di lavorare si è adottato ed implementato lo IESA. Anche in questo caso si è attivato in modo co-progettato e costruito insieme ad un’associazione, Psicopoint, con la quale già si lavorava.Anche qui le decisioni sono concordate, la gestione è condivisa, il servizio è supportato dalla più ampia rete di servizi. Anche qui vale la non delega e il non abbandono. Indubbiamente lo IESA, soprattutto se attuato così, è molto coerente col modo di lavorare che ho descritto e definito Comunità Terapeutica Diffusa. È quindi logico e coerente che la nostra esperienza sia approdata anche li.

 

Puntualizzazioni

Ma vorrei concludere con alcune precisazioni di fondo. Per noi Comunità Terapeutica Diffusa ha voluto dire una rete completa e coerente di servizi sul territorio, a gestione partecipata, condivisa e comunitaria, nel rispetto della libertà e dell’autodeterminazione delle persone, con una presenza forte e attiva di operatori. 

Non pretendo con ciò di porre o imporre un brevetto. Una Comunità Terapeutica Diffusa si può creare in qualsiasi rete territoriale di servizi, piccola o grande, semplice o complessa, autonoma o dipendente. Ma per esserlo deve avere determinate caratteristiche.

Diffusa, cioè territoriale, rivolta alla popolazione e non propaggine di strutture, non semplicemente sparpagliata.

Terapeutica. Che sa quel che si fa e perché lo fa. Che lavora su un disegno terapeutico ben definito e forte, pur nella pluralità dei modi, con un solido supporto di operatori formati, e che considera tutti gli aspetti del terapeutico, compresa casa, lavoro, diritti.

Comunità. Fondata cioè sulla collaborazione, la solidarietà, il rispetto, la reciprocità intesa come mutuo aiuto e mutuo insegnamento, la comunione di intenti, regole condivise e rispettate, capacità di individuare i problemi – la diversità, la violenza, la paura – e di affrontarli e gestirli in modo ragionato e non repressivo. Assunzione di responsabilità e non delega o scaricabarile. Possibilmente evitando derive paranoidi.

Altrimenti si tratta di “istituzione diffusa”, o di “velleità riabilitativa sparsa” , o di “pratica contenitiva delegata in periferia”

Questi principi mi pare dovrebbero valere non solo per la salute mentale, ma per la politica tutta:

La libertà e la sicurezza si difendono con la gestione e non con la negazione dei problemi, con un aumento, non con una riduzione dei diritti. E dei corrispondenti doveri.

Mi pongo e vi pongo però una domanda: Perché questi modi di lavorare, che si sono dimostrati possibili ed efficaci; che rendono utenti e operatori soddisfatti (i secondi talvolta un po’ stanchi); che si muovono su criteri facilmente condivisibili, talvolta al limite dell’ovvio, dello scontato; che sono più rispettosi delle vigenti leggi, delle linee guida internazionali sulla salute mentale, dei risultati delle ricerche di esito, 

Perché questi modi sono così fragili? Così limitati nel tempo e nello spazio?

Perché prevalgono sempre pratiche oggettivanti, abbandoniche, repressive, istituzionalizzanti?

Qual è il problema?

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